Foto's en verhalen
Vrijwilligers
Agenda
Nieuws
Over ons
Over MeeReizen
Bestuur MeeReizen
Verzekering
MeeReis Voorwaarden
Vertrouwenspersoon Vakantiegangers
Contact
Reisgids
A
A
A
Jongerenreizen
Zorg en Senioren
Ondernemend
Zon, zee en cultuur
Thema/Weekend, Dagjeuit
Jongerenreizen
Zorg en Senioren
Ondernemend
Zon, zee en cultuur
Thema/Weekend, Dagjeuit
Foto's en verhalen
Vrijwilligers
Agenda
Nieuws
Over ons
Over MeeReizen
Bestuur MeeReizen
Verzekering
MeeReis Voorwaarden
Vertrouwenspersoon Vakantiegangers
Contact
Reisgids
Home
/
Aanmeld formulier
Aanmeld formulier
1
Keuze vakanties
2
Algemene gegevens
3
Verzorging
4
Gezondheid
5
Vaardigheden
6
Gedrag
7
Extra informatie
8
Tot slot
Extra reis toevoegen
Een extra reis is bijvoorbeeld een dagtocht of een tweede reis.
Sorry, controleer de verplichte velden en klik weer op deze knop!
Volgende stap
Reiziger informatie
Voornaam *
Tussenvoegsel
Achternaam *
Adres *
Postcode *
Woonplaats *
Telefoonnummer *
Mobiel telefoonnummer
Werk telefoonnummer
E-mailadres *
Gebruikersnaam (deze naam gebruik je na registratie om in te loggen) *
Geboortedatum *
Dag
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Maand
jan.
feb.
mrt.
apr.
mei
jun.
jul.
aug.
sep.
okt.
nov.
dec.
Jaar
1922
1923
1924
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
Geslacht *
Man
Vrouw
Foto
Opmerking
Woonsituatie *
Thuiswonend
Zelfstandig wonend
Zelfstandig wonend met woonbegeleiding
(Zelfstandig) wonend met 24-uurs begeleiding
Intramuraal
Nivo
Hoger dan ML-niveau
ML/LVG
ZML
Onderwijs / dagbesteding
DAC
Begeleid werken via DAC
Sociale werkvoorziening
Bedrijfsleven
Geen dagbesteding
Ik ga ermee akkoord dat foto’s gemaakt tijdens de vakantie geplaatst worden op facebook, gids en/of de website van MeeReizen *
Ja
Nee
Bedrijfssluiting
Ik ben gebonden aan de verplichte bedrijfssluiting *
Ja
Nee
Bedrijfssluiting is van
Dag
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Maand
jan.
feb.
mrt.
apr.
mei
jun.
jul.
aug.
sep.
okt.
nov.
dec.
Jaar
2022
2023
Bedrijfssluiting is tot
Dag
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Maand
jan.
feb.
mrt.
apr.
mei
jun.
jul.
aug.
sep.
okt.
nov.
dec.
Jaar
2022
2023
Wie kunnen we bellen als wij nog vragen hebben?
Naam *
Telefoonnummer *
Relatie tot vakantieganger *
Ouders / familie
Begeleiding
Sorry, controleer de verplichte velden en klik weer op deze knop!
Terug
Volgende stap
Verzorging
Heb je hulp nodig bij:
Wassen/ douchen *
veel
weinig
niets
Haren wassen *
veel
weinig
niets
Scheren *
veel
weinig
niets
Tanden poetsen *
veel
weinig
niets
Naar de w.c. gaan *
veel
weinig
niets
Aan/ uitkleden *
veel
weinig
niets
Eten en drinken *
veel
weinig
niets
Lopen *
veel
weinig
niets
Kun je traplopen *
ja
nee
Toelichting
Hulpmiddelen
Maak je gebruik van een hoog-laag bed *
Ja
Nee
Een rollator *
Ja
Nee
Een rolstoel *
Ja
Nee
Wat voor type rolstoel
een gewone
een electrische
Gebruik je de rolstoel alleen voor buiten
Ja
Nee
Moet je worden vervoerd in een rolstoelbus
Ja
Nee
Draag je steunkousen *
Ja
Nee
Sorry, controleer de verplichte velden en klik weer op deze knop!
Terug
Volgende stap
Gezondheid
Hartpatiënt *
Ja
Nee
Allergisch *
Ja
Nee
Astmatisch *
Ja
Nee
Autistisch *
Ja
Nee
Incontinent *
Ja
Nee
Heb je diabetisch *
Ja
Nee
Kun je zelf prikken/spuiten
Ja
Nee
Heb je hierbij verpleegkundige hulp nodig
Ja
Nee
Heb je last van epileptie/toevallen *
Ja
Nee
In welke mate heb je epileptische toevallen
absences
grote toevallen
kleine toevallen
Wanneer was je laatste toeval
Wat moet de begeleider doen bij een toeval
Heb je een ander nog niet genoemd ziektebeeld *
Ja
Nee
Zo ja, welk ziektebeeld
Gebruik je medicijnen? (Zo ja, lever dan bij de preünie de medicijnlijst in.)
Ja
Nee
Krijg je hulp via de Thuiszorg *
Ja
Nee
Welke en waarvoor krijg je hulp van Thuiszorg
Volg je een dieet *
Ja
Nee
Welk dieet
Mag je alcohol gebruiken *
Ja
Nee
Hoeveel glazen alcohol per dag
Zijn er bijzonderheden met betrekking tot het slapen ( snurk je bijv. erg, moet er licht aan blijven etc.) *
Ja
Nee
Kun je eventuele bijzonderheden toelichten
Sorry, controleer de verplichte velden en klik weer op deze knop!
Terug
Volgende stap
Vaardigheden
Kun je praten *
Ja
Nee
Een beetje
Kun je lezen *
Ja
Nee
Een beetje
Kun je schrijven *
Ja
Nee
Een beetje
Kun je zelfstandig met geld omgaan *
Ja
Nee
Zo ja, tot welk bedrag
Moet de leiding 't geld voor je bewaren *
Ja
Nee
Heb je zwemdiploma's *
Ja
Nee
Mag je alleen zwemmen *
Ja
Nee
Kun je wandelen *
Ja
Nee
Hoelang kun je wandelen
Kun je fietsen *
Ja
Nee
Kun je alleen achterblijven *
Ja
Nee
Kun je alleen weg *
Ja
Nee
Kun je met een groepje weg zonder begeleiding *
Ja
Nee
Toelichting
Zijn er nog andere bijzonderheden die voor de begeleiding van de vakantie van belang zijn *
Ja
Nee
Welke bijzonderheden
Sorry, controleer de verplichte velden en klik weer op deze knop!
Terug
Volgende stap
Gedrag
Zijn er omstandigheden waarbij jij extra begeleiding nodig hebt
Angstig
Agressief
Claimend
Plagen
Accepteren begeleiding
Weglopen
's nachts dwalen
Problemen met eten
Waar bestaat dit gedrag uit en hoe kan de leiding hier het best mee omgaan
Sorry, controleer de verplichte velden en klik weer op deze knop!
Terug
Volgende stap
Extra informatie
Naam huisarts *
Tel. huisarts *
Apotheek *
Tel. apotheek *
Ziektenkostenverzekering *
Polisnummer Ziektenkostenverzekering *
Sorry, controleer de verplichte velden en klik weer op deze knop!
Terug
Volgende stap
Tot slot
Wil je samen met je vrienden/vriendinnen op vakantie
Ja
Nee
Zo ja, met wie
Wil je indien mogelijk een éénpersoonskamer. (De extra kosten hiervoor zijn minimaal 150 euro.)
Ja
Nee
Met wie wil je in dezelfde slaapkamer ingedeeld worden
Wil je middels PGB de begeleiding van je vakantie betalen
Ja
Nee
Is het wenselijk dat vakantiebegeleiding naast de preünie nog contact heeft met ouders/familie/begeleiding
Ja
Nee
Contact naam
Contact telefoonnummer
Sorry, controleer de verplichte velden en klik weer op deze knop!
Terug
Inschrijven
